Προεμμηνορυσιακό σύνδρομο

 

                                Νικηφόρος Κλήμης Χειρουργός-Μαιευτήρ-Γυναικολόγος

                                                                     Διδάκτωρ Παν/μίου Αθηνών

 

Το προεμμηνορυσιακό σύνδρομο(ΠΜΣ) περιλαμβάνει διάφορα συναισθηματικά και σωματικά συμπτώματα τα οποία παρατηρούνται μερικές μέρες ή εβδομάδες πριν από την έμμηνο ρύση. Οι περισσότερες από τις γυναίκες δε θεωρούν αυτά τα συμπτώματα σοβαρά ή ικανά να αλλάξουν τον καθημερινό τους ρυθμό. Το ΠΜΣ χαρακτηρίζεται από κακή διάθεση και αλλαγές στη συμπεριφορά κατά τη διάρκεια της εβδομάδας που προηγείται της εμμηνορυσίας.

Ο όρος ΠΜΣ χρησιμοποιήθηκε το 19531, αν και το σύνδρομο είχε περιγραφεί το 19312 από τον γυναικολόγο Τ. Frank σαν ‘μια απερίγραπτη ένταση 10 έως και 7 μέρες πριν την εμμηνορυσία. Οι ασθενείς παραπονούνται για υπερένταση, ευερέθιστη διάθεση και παράξενες σκέψεις. Μία με δύο ώρες μετά την έναρξη της εμμήνου ρύσεως όλα τα συμπτώματα υποχωρούν…’

Η παραπάνω περιγραφή θα μπορούσε να είναι ίδια αν είχε γίνει σήμερα. Από τότε έχουν προταθεί διάφοροι τρόποι θεραπευτικής αντιμετώπισης με σημαντικά ή όχι αποτελέσματα. Παρ΄όλα αυτά η αιτία αυτής της διαταραχής δεν έχει διευκρινισθεί. Βέβαια υπήρξε πρόοδος στον τομέα της διάγνωσης, στην ταυτοποίηση των εμπλεκόμενων παραγόντων και στην προβολή ικανοποιητικών αποτελεσμάτων από τις διάφορες θεραπείες. Το άρθρο αυτό στοχεύει στο να καταδείξει την κλινική πλευρά του ΠΜΣ και των κριτηρίων διάγνωσης και να ενημερώσει για τις σύγχρονες θεραπευτικές προσεγγίσεις.

 

 

Η κοινωνική πλευρά του προβλήματος.

 

Σε παλιότερες εποχές θεωρούσαν ότι οι γυναίκες σε αυτή την περίοδο διακατέχονταν από περίεργες σκέψεις και συναισθήματα. Οι αρχαίοι συγγραφείς περιέγραφαν παράδοξα περιστατικά, με τις γυναίκες να αποκτούν υπερφυσικές δυνάμεις.  Μετέπειτα οι επιστήμονες συμφώνησαν ως προς το ότι η ανάπτυξη του πολιτισμού ώθησε το γυναικείο φύλο να ’περιμένει’ τα προεμηννορησιακά συμπτώματα ή να συνδέει την αλλαγή της συμπεριφοράς του με την έμμηνο ρύση.

Έχουν γραφτεί τόσα για αυτό το πρόβλημα, ώστε είναι δύσκολο να οριστούν αντικειμενικά  τα συμπτώματα. Σύμφωνα με μερικές μελέτες, συνδέονται με την αναμονή την εμμηνορυσίας. Παρ΄ όλα αυτά από τις περισσότερες γυναίκες αναφέρονται κυρίως αλλαγές στη διάθεση3 και αυτό οδηγεί τους ερευνητές στο να συμφωνήσουν πως η αλλαγή αυτή είναι ιδιάζουσα και όχι απλώς μία ακραία ψυχολογική κατάσταση4.

 

 

Συμπτώματα.

 

            Τα συμπτώματα του ΠΜΣ είναι ποικίλλα και μη ειδικά. Μερικά από αυτά παρατηρούνται και σε άλλες σωματικές διαταραχές. Μπορούμε να τα χωρίσουμε σε σωματικά και συναισθηματικά. Σε γυναίκες που παρουσιάζουν το ΠΜΣ σε έντονο βαθμό παρατηρούνται κυρίως συναισθηματικές διαταραχές.

            Οι διαταραχές αυτές περιλαμβάνουν υπερευαισθησία, κατάθλιψη, ευερέθιστη και κυκλοθυμική τάση, άγχος, ένταση, φόβο απώλειας ελέγχου της κατάστασης και σύγχυση. Τα σωματικά συμπτώματα περιλαμβάνουν πρήξιμο, πόνους, τάση στους μαστούς, πονοκεφάλους, πείνα και πρόβλημα συγκέντρωσης.

Οι γυναίκες που εμφανίζουν κυρίως σωματικά συμπτώματα, είναι λιγότερο πιθανό να εντάσσονται στην ομάδα με σοβαρό ΠΜΣ.

Αν και γίνεται προσπάθεια να ομαδοποιηθούν τα συμπτώματα του ΠΜΣ, μέχρι τώρα δεν υπάρχει καμμία υποομάδα η οποία να το χαρακτηρίζει.

 

 

Πίνακας 1.Τυπικά συμπτώματα του ΠΜΣ

 

Ψυχολογικά                                                      Σωματικά

Επιθετικότητα                                                 Ακμή

Θυμός                                                             Αλλαγή στην όρεξη

Άγχος                                                              Πρήξιμο, κατακράτηση υγρών

Κατάθλιψη                                                      Πόνος στο στήθος ή πρήξιμο

Κόπωση                                                          Δυσκοιλιότητα

Αφηρημάδα                                                     Ζαλάδα

Επιθετικότητα                                                 Κόπωση

Ευερέθιστη διάθεση                                       Πονοκέφαλος

Έλλειψη ελέγχου                                            Αίσθημα θερμότητας

Λήθαργος                                                        Μυϊκοί πόνοι

Ασταθής διάθεση                                            Ναυτία και τάση για έμετο

Αντιδράσεις πανικού                                       Ταχυκαρδίες

Αδυναμία συγκέντρωσης                                Αίσθημα πίεσης στη λεκάνη

Τάσεις αυτοκτονίας                                         Αύξηση του βάρους

Ένταση

 

 

Επικράτηση(prevalence)

 

            Η θεραπεία αφορά γυναίκες, με έμμηνο ρύση. Ο μέσος όρος ηλικίας είναι τα 30 χρόνια. Το 75% του γενικού πληθυσμού παραπονείται για προεμμηνορυσιακά συμπτώματα. Όμως μόνο στο 3 με 8%5 των γυναικών διαγιγνώσκεται ΠΜΣ, λαμβάνοντας υπ΄ όψιν συγκεκριμένα διαγνωστικά κριτήρια. Από εκείνες που ζητούν ιατρική υποστήριξη, το 40 με 50% απαντούν τα κριτήρια του ΠΜΣ6. Αν στα διαγνωστικά κριτήρια συμπεριλαμβάνεται απουσία συμπτωμάτων μετά την έμμηνο ρύση τότε το ποσοστό των γυναικών που χρήζουν πραγματικά ιατρικής βοήθειας είναι 10 με 20%6.

 

 

Ορισμός

 

Το ΠΜΣ περιλαμβάνεται ως προληπτική διάγνωση στο DSM IV, στο οποίο χαρακτηρίζεται ως προεμμηνορυσιακή διαταραχή με δυσφορία(PDD). Για να διαγνωσθεί PDD, 5 από τα συμπτώματα που αναφέρονται στον πίνακα 2 πρέπει να είναι σε έντονο βαθμό προεμμηνορησιακά με ύφεση μετά την έμμηνο ρύση. Πρέπει να περιλαμβάνουν τουλάχιστον μία κατάσταση δυσφορίας, ενώ πολλαπλά φυσικά συμπτώματα θεωρούνται ως ένα. Ο ορισμός αυτός είναι μία απόπειρα για συστηματοποίηση του ΠΜΣ, αν και κατά μερικούς είναι πολύ αυστηρή, ενώ για άλλους πολύ περιεκτική7.

 

 

Πίνακας 2. Κριτήρια για προεμμηνορυσιακή διαταραχή με δυσφορία

 

1.      Έντονα καταθλιπτική διάθεση, αίσθημα απαισιοδοξίας, ή self-deprecating σκέψεις

2.      Έντονο άγχος και ένταση

3.      Κυκλοθυμική διάθεση

4.      Παρατεταμένος θυμός ή ευερέθιστη διάθεση

5.      Μειωμένο ενδιαφέρον για τις συνηθισμένες ασχολίες

6.      Δυσκολία στη συγκέντρωση

7.      Λήθαργος, κόπωση, έλλειψη ενέργειας.

8.      Υπερένταση ή αυπνία

9.      Αλλαγή στην όρεξη

10.  Αίσθημα «εκτός ελέγχου»

11.  Συμπτώματα όπως πόνος στο στήθος, πονοκέφαλος, μυϊκοί πόνοι, πρήξιμο, αύξηση βάρους

 

 

Διάγνωση.

 

Δεν υπάρχουν κλινικές ή εργαστηριακές εξετάσεις ή αντικειμενικό εύρημα κατά την εξέταση για την επιβεβαίωση της διάγνωσης του ΠΜΣ. Ουσιαστικά η διάγνωση βασίζεται στην αναφορά των συμπτωμάτων από την ασθενή η οποία όμως είναι ανεπαρκής, αν δεν έχει παρατηρηθεί κατ΄επανάληψιν σε τουλάχιστον δύο ή τρείς κύκλους. Ο γιατρός οφείλει να παρατηρήσει αν τα συμπτώματα αυτά είναι έντονα πριν την έμμηνο ρύση και μειώνονται μετά. Επίσης θα πρέπει να εμφανίζονται σε τέτοιο βαθμό ώστε να ενοχλούν τις φυσιολογικές λειτουργίες. Λιγότερο από 50% των γυναικών που διαμαρτύρονται για ΠΜΣ πληρούν την παραπάνω προϋπόθεση.

 

Διαφορική διάγνωση

 

Είναι σημαντικό να διαφοροποιήσουμε το ΠΜΣ από άλλες ψυχικές και σωματικές διαταραχές. Επειδή τα μη ειδικά συμπτώματα του μπορεί να συμπίπτουν με άλλα ψυχιατρικά, ενδοκρινολογικά ή γυναικολογικά, θα πρέπει να συνταχθεί ένας κατάλογος με διαφορικές διαγνώσεις.

 

Πίνακας 2. Διαφορικά διαγνωστικά κριτήρια σε πιθανολογούμενη ΠΜΣ

Αναιμία

Ανορεξία ή βουλιμία

Χρόνιο ιατρικό πρόβλημα

Κατανάλωση αλκοόλ ή ναρκωτικών

Δυσμηνόρροια

Υποθυρεοϊδισμός

Παρενέργειες αντισυλληπτικών

Περιεμμηνόπαυση

Διαταραχές προσωπικότητας.

 

 

 

Συσχέτιση με κατάθλιψη

 

Το ΠΜΣ σχετίζεται με μείζονες ψυχολογικές διαταραχές. Σε μία μελέτη αναφέρεται ότι το 59% των γυναικών με ΠΜΣ είχαν ένα ιστορικό διάγνωσης DSM-III χαρακτηριζόμενο από άγχος ή ψυχική διαταραχή ή και τα δύο8. Από τις γυναίκες με ΠΜΣ, οι 30 με 76% έχουν ιστορικό κατάθλιψης9, το οποίο είναι υψηλότερο από το 25% το οποίο παρατηρείται στον γενικό πληθυσμό10. Χρειάζεται να εστιασθεί η προσοχή των ειδικών ως προς το πότε τα συμπτώματα αυτά παρατηρούνται στον κύκλο. Τα ερωτηματολόγια είναι μία καλή μέθοδος για τον προσδιορισμό του μεγέθους των καταθλιπτικών συμπτωμάτων. Επίσης για ερευνητικούς σκοπούς υπάρχουν ειδικά ημερολόγια: το ημερολόγιο των προεμμηνορυσιακών εμπειριών (COPE, Calendar of Premenstrual Experiences) και το προβλεπτικό ημερολόγιο της επιδράσεως και εντάσως της περιόδου( Prospective Record of the Impact and Severity of Menstruation)

Επίσης είναι σημαντικό να εκτιμηθεί η ψυχολογική διάθεση μετά την έμμηνο ρύση. Εμφάνιση έντονων συμπτωμάτων σε αυτή την φάση του κύκλου, σημαίνει ότι το πρόβλημα επεκτείνεται πέραν του ΠΜΣ. Επίσης αν υπάρχουν και άλλες ψυχολογικές διαταραχές, αλλά αδιευκρίνιστης σοβαρότητας, τότε απαιτείται ψυχιατρική συμβουλή.

 

Ιατρικό ιστορικό

 

Καταστάσεις όπως αναιμία, σύνδρομο χρόνιας κόπωσης και αγγειακή ασθένεια κολλαγόνου όπως επίσης και ενδοκρινολογικές διαταραχές(διαβήτης, υποθυρεοϊδισμός), μπορούν να παρουσιαστούν με μη ειδικές ενοχλήσεις, όπως λήθαργο, αύξηση του βάρους, πόνους στο στομάχι, πρήξιμο και κακή διάθεση. Αν και η παρουσία τέτοιων συμπτωμάτων δεν προκαλεί διαγνωστικά διλήμματα, θα μπορούσαν να συσχετισθούν με ΠΜΣ. Αν υπάρχει υποψία για κάποια από τις παραπάνω διαταραχές τότε πρέπει να γίνονται οι ανάλογες εκτιμήσεις.

 Πόνος που συνδέεται με ΠΜΣ απαιτεί διερεύνηση. Για παράδειγμα τάση στους μαστούς στο ΠΜΣ δε θα πρέπει να συγχέεται με φυσιολογικές αλλαγές των μαστών κατά τη διάρκεια του κύκλου ή ινοκυστική νόσο του μαστού.

 

Γυναικολογικές συνθήκες

 

            Συνήθως η πιο κοινή λανθασμένη διάγνωση για ΠΜΣ είναι η δυσμηνόρροια. Αυτό συμβαίνει όχι λόγω συγκεχυμένων συμπτωμάτων, αλλά λόγω σύγχυσης στον ορισμό ή λόγω ανεπαρκούς ιστορικού. Η πρωτοπαθής δυσμηνόρροια, εξ ορισμού χαρακτηρίζεται από συνεχή συσπαστικό πόνο χαμηλά στην κοιλιά κατά την έμμηνο ρύση απουσία παθολογικής πυέλου. Ξεκινά μερικές ώρες πριν ξεκινήσει η έμμηνος ρύση διαρκεί έως 72 ώρες και δεν έχει πρόδρομα συμπτώματα. Συνοδεύεται από διάρροια, ναυτία ή έμετο. Η αιτιολογία της είναι η παρουσία προσταγλανδινών της μήτρας οι οποίες προκαλούν οδυνηρές μητρικές συσπάσεις. Αντιμετωπίζεται με μη στεροϊδικές αντιφλεγμονώδεις ουσίες ή αντισυλληπτικά χάπια.

            Η δευτεροπαθής δυσμηνόρροια χαρακτηρίζεται από πόνο κατά την έμμηνο ρύση ο οποίος προκαλείται από παθολογική πύελο, συνήθως ινομυώματα ή ενδομητρίωση. Αν μία ασθενής παρουσιαστεί με ΠΜΣ και η εξέταση της πυέλου δεν είναι φυσιολογική ή έχει ιστορικό γυναικολογικών προβλημάτων, τότε απαιτείται μία πιο εκτεταμένη διερεύνηση.      

 

 

 

 

 

Αιτία

 

Ο κατάλογος των προτεινόμενων μηχανισμών για το ΠΜΣ είναι εντυπωσιακά μεγάλος,αλλά κανένας από αυτούς δεν είναι ειδικός για να εξηγήσει την αιτία. Το προεμμηνορυσιακό σύνδρομο είναι το αποτέλεσμα πολύπλοκων αλληλεπιδράσεων μεταξύ της έκκρισης στεροϊδών από τις ωοθήκες, οπιοιδών ενδογενών πεπτιδίων, νευρομεταβιβαστών, προσταγλανδινών και περιφερικών αυτόνομων και ενδοκρινών συστημάτων11.

            Φαίνεται πως είναι πιο πιθανό το ΠΜΣ να οφείλεται σε αλλαγές σε υποθαλαμικό ή υπερυποθαλαμικό επίπεδο, παρά σε ωοθηκική δραστηριότητα. Η θεωρία αυτή συμφωνεί με σύγχρονες μελέτες, στις οποίες δεν αναφέρεται καμμία ανωμαλία στα επίπεδα των ορμονών FSH, LH, οιστρογόνα, προγεστερόνη, προλακτίνη, φυλοσύνδετη σφαιρίνη και τεστοστερόνη12,13. Επίσης δε φαίνεται να υπάρχει άμεση σχέση, μεταξύ της όψιμης(late) ωχρινικής φάσης και του ΠΜΣ, καθώς η χρήση του RU 486(το οποίο την αναστέλλει) δεν εμπόδισε την εμφάνιση των συμπτωμάτων που το χαρακτηρίζουν14. Επίσης παρατηρείται ότι ορμονικές μεταβολές , χωρίς ωοθηλακιορρηξία και δημιουργία του ωχρού σωματίου μπορούν να προκαλέσουν το ΠΜΣ3. Κατά συνέπεια, είναι πιθανό ότι η αναστολή των κυκλικών μεταβολών των στεροιδών(ωοθηκικών), μπορεί να έχει καλύτερη επίδραση στο ΠΜΣ παρά η πρόληψη της ωοθηλακιορρηξίας per se.

            Σε άλλες μελέτες αναφέρεται ότι δεν παρατηρείται καμμία μεταβολή στη ρενίνη-αγγειοτενσίνη, στην αλδοστερόνη, στον υποφυσό-υποθαλαμικό άξονα, στον θυρεοϊδικό αδένα ή στις ωοθήκες, ούτε και στη συγκέντρωση βιταμινών ή ιχνοστοιχείων. Ίσως να υπάρχουν κάποιες μεταβολές σε νευροδιαβιβαστές και νευρορυθμστές, ως αποτέλεσμα μηνιαίας διακύμανσης των στεροϊδών13.

 

Σεροτονίνη.

 

            Σε μελέτες αναφέρεται μείωση της σεροτονίνης στο αίμα στη διάρκεια της ωχρινικής φάσης του κύκλου και μείωση της πρόσληψης σεροτονίνης από τα αιμοπετάλια στην ίδια φάση του κύκλου σε γυναίκες με ΠΜΣ. Παρατηρήθηκε ότι γυναίκες με ΠΜΣ έχουν αυξημένη ευαισθησία, στoυς 5ΗΤ Α υποδοχείς  η οποία είναι ακόμα μεγαλύτερη πριν την έμμηνο ρύση9.

Άλλες μελέτες, έδειξαν ότι σε γυναίκες με ΠΜΣ, παρατηρείται μία απότομη ανταπόκριση αυξητικής ορμόνης και κορτιζόλης σε έγχυση L-Tρυπτοφάνης15. Επιπλέον, άλλοι μελετητές θεωρούν ότι αυξημένα επίπεδα ανδρογόνων, μπορεί να επηρεάσουν τον μηχανισμό έκκρισης σεροτονίνης και το οποίο έχει ως αποτέλεσμα δυσφορία και ευερέθιστη διάθεση16. Όλες οι παραπάνω παρατηρήσεις δείχνουν ότι πιθανόν ο 5-ΗΤ υποδοχέας σεροτονίνης, μπορεί να παίζει σημαντικό ρόλο στο ΠΜΣ,αλλά ότι ίσως να μην είναι ο μοναδικός αιτιολογικός μηχανισμός που συμμετέχει .

 

 

 

 

 

Άλλες αιτίες

 

             Έχει αναφερθεί ότι οι γυναίκες με ΠΜΣ μπορούν να αισθανθούν ευκολότερα συμπτώματα ασφυξίας,καθώς-σύμφωνα με αυτή την υπόθεση-τα επίπεδα προγεστερόνης μειώνονται στην ωχρινική φάση και η συγκέντρωση CO2 αυξάνεται17.

            Μία άλλη συσχέτιση, έχει να κάνει με την ιδιάζουσα ευαισθησία των γυναικών με ΠΜΣ σε καταστάσεις στρες.

           

 

 

 

Θεραπεία

 

Η επιλογή των ασθενών για μελέτη διαφέρει από τον ένα πληθυσμό στον άλλο και τα δεδομένα που υπάρχουν μπορεί να δώσουν λανθασμένα συμπεράσματα. Μελέτες βασιζόμενες σε αυστηρά ή αντικειμενικά κριτήρια, επιτρέπουν καλύτερη αιτιολόγηση των αποτελεσμάτων.

 

 

Χειρουργική παρέμβαση.

 

Μέχρι πρόσφατα υπήρχε η υπόθεση ότι η αιτία του ΠΜΣ σχετιζόταν με τον κυκλικό ρυθμό των ορμονών μέσα στον μήνα. Κατά συνέπεια, οι περισσότερες θεραπευτικές προσεγγίσεις αφορούσαν τον ορμονικό έλεγχο. Η οριστική θεραπεία του ΠΜΣ θεωρούνταν η υστερεκτομή με ωοθηκεκτομή ή ακτινοβολία για να ανασταλλεί η λειτουργία των ωοθηκών18. Αναφέρθηκε ότι η υστερεκτομή, δεν είναι αποτελεσματική χωρίς αφαίρεση των ωοθηκών18. Αν και αυτή η θεραπευτική προσέγγιση έχει τα πλέον θεαματικά αποτελέσματα, δεν μπορεί παρά να είναι η τελευταία λύση και θα πρέπει να προηγείται ωοθηκεκτομή.

 

 

 

Θεραπευτικές επιλογές για το ΠΜΣ

 

Μείωση της καφεϊνης

Σωματική άσκηση

Διατροφή πλούσια σε υδατάνθρακες

Μείωση κατανάλωσης αλατιού

 

Δαναζόλη(Danazol)

Οξετική Λευπροπελίνη(Leuprolide acetate)

Αντισυλληπτικά

Υδροχλωρική φλουοξετίνη[Fluoxetine(20mg)]

 

 

 

Ασβέστιο

Βιταμίνη Β6Pyridoxine

Τεχνικές χαλάρωσης

Βιταμίνη Ε

 

Ωοθηκεκτομή

 

H ωοθηκεκτομή είναι δυνατή με τη χρήση GnRH ανάλογων, οι οποίοι δρούν καταστέλλοντας τα επίπεδα της γοναδοτροπίνης στην υπόφυση, διακόπτοντας έτσι τον φυσιολογικό ρυθμό των FSH και LH και σταματώντας την ωοθηλακιορρηξία και την παραγωγή στεροϊδών. Οι ουσίες αυτές μπορεί να χορηγηθούν υποδόρια, ενδομυϊκά ή ενδορινικά. Παρατηρήθηκε επιτυχής θεραπεία του ΠΜΣ με αναστολή της εμμήνου ρύσεως19. Και άλλες μελέτες, επιβεβαίωσαν αυτά τα αποτελέσματα, καταδεικνύοντας όμως ότι δεν είναι ικανοποιητικά σε άτομα με μείζονα προβλήματα κατάθλιψης20.

Τα μειονεκτήματα αυτής της θεραπείας είναι μείωση των οιστρογόνων για παρατεταμένο χρονικό διάστημα, με συμπτώματα εμμηνόπαυσης όπως επίσης και ο κίνδυνος οστεοπόρωσης. Κατά συνέπεια η χρήση αυτών των ουσιών δεν συστήνεται πέραν των 6 συνεχόμενων μηνών. Η χορήγηση οιστρογόνων και προγεστερόνης, μπορεί να βοηθήσει ενάντια στις μακροχρόνιες συνέπειες της έλλειψης στεροϊδών και κατά συνέπεια να είναι δυνατή η παράταση της χρήσης των GnRH αγωνιστών παρά την επανεμφάνιση σε ελάχιστο βαθμό των συμπτωμάτων του ΠΜΣ.         

 

Aντισυλληπτικά.

 

Η αποτελεσματικότητα των αντισυλληπτικών χαπιών στη θεραπεία του ΠΜΣ δεν έχει αποδειχθεί. Πιθανόν να είναι αποτελεσματικά γιατί αρκετά από αυτά καταστέλλουν την ωοθηλακιορρηξία. Σε μία μελέτη αναφέρεται ότι αντισυλληπτικά τριών φάσεων ήταν αποτελεσματικά για τον πόνο στο στήθος και το οίδημα, αλλά όχι και για τα συναισθηματικά συμπτώματα.21 Σε άλλες μελέτες, αναφέρεται ότι τα χάπια αυτά δεν είναι αποτελεσματικά παρά μετά από μερικούς κύκλους, ή ότι παρατείνουν ή καθυστερούν την προεμμηνορυσιακή δυσφορία.22 Κατά συνέπεια, αν και υπάρχουν κάποια θετικά αποτελέσμτα, η αντισύλληψη δε θεωρείται η καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση.

 

 

Προγεστερόνη

 

            Από το 1938, παρατηρήθηκε διαφορά στα επίπεδα προγεστερόνης σε γυναίκες με ΠΜΣ και προτάθηκε η θεραπεία του με αυτή. Αρκετές δοκιμές ανέφεραν θετικά αποτελέσματα,όμως ελεγχόμενες κλινικές μελέτες, απέτυχαν να δώσουν ικανοποιητικά αποτελέσματα. Δεν υπάρχει δηλαδή, καμμία απόδειξη ότι η φυσική προγεστερόνη, ή η προγεστίνη είναι πιο αποτελεσματικές από ένα εικονικό φάρμακο(placebo).

Βέβαια υπάρχουν κάποια κλινικά προγράμματα, των οποίων τα αποτελέσματα, δείχνουν ότι η χορήγηση προγεστερόνης μπορεί να αντιμετωπίσει το ΠΜΣ με επιτυχία.22 Εξάλλου η προγεστερόνη δεν έχει επικίνδυνες παρενέργειες. Παρ΄όλα αυτά σε σύγκριση με τα αποτελέσματα άλλων θεραπειών , δείχνει να υστερεί.

 

 

Θυρεοϊδικές ορμόνες

 

Κλινικές δοκιμές ως προς την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με θυρεοϊδικές ορμόνες, δεν έδωσαν ικανοποιητικά αποτελέσματα24

 

 

Βρωμοκριπτίνη(Bromocriptine)

 

H βρωμοκρυπτίνη, ένας αγωνιστής του υποδοχέα της ντοπαμίνης, χρησιμοποιήθηκε, για την αντιμετώπιση του ΠΜΣ. Η χρήση του βασίστηκε στη θεωρία ότι, η προλακτίνη μπορεί να τροποποιήσει την ισορροπία υγρών και ηλεκτρολυτών. Καθημερινή χορήγηση bromocriptine, από την 10η ημέρα έως την ημέρα της εμμήνου ρύσεως, μείωσε μόνο τα σωματικά συμπτώματα.25 Αυτή η παρατήρηση συμφωνεί με άλλες μελέτες κατά τις οποίες η βρωμοκρυπτίνη δεν βοηθά στην καλυτέρευση του άγχους και της προεμμηνορυσιακής διάθεσης18.

 

Αγχολυτικά.

 

Λόγω των ψυχολογικών διαταραχών που προκαλούνται από το ΠΜΣ τα ψυχοτρόπα φάρμακα, είναι μία άλλη θεραπευτική προσέγγιση. Μερικά θετικά αποτελέσματα  υπήρξαν με τη χορήγηση, αλπραζολάμης (alprazolam)26. Η μεγαλύτερη μελέτη που έγινε με αυτό τα φάρμακο(αρχική δόση 0,25mg τρείς φορές την ημέρα, με αύξηση έως 4mg την ημέρα) έδειξε μέτρια αποτελεσματικότητα ως προς τα συμπτώματα του ΠΜΣ. Θεωρείται ότι είναι το μόνο αποτελεσματικό φάρμακο που μπορεί να χορηγηθεί στην ωχρινική φάση. Φαινόμενα εξάρτησης που αναμένονται από την χορήγηση βενζοδιαζεπινών, δεν παρατηρούνται αν αυτή περιοριστεί στην ωχρινική φάση.

Αποτελεσματική θεραπεία του ΠΜΣ παρατηρήθηκε και με την υδροχλωρική βουσπιρόνη buspirone (10mg τρείς φορές την ημέρα)27. Βέβαια απαιτούνται πιο εκτεταμένες μελέτες.

 

 

Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά.

 

            Η χρήση υδροχλωρικής νορτριπτολίνης [nortriptyline(50-125mg καθημερινά)], έδειξε μείωση των προεμμηνορυσιακών συμπτωμάτων28. Το ίδιο παρατηρήθηκε σε μία άλλη μελέτη όπου χρησιμοποιήθηκε υδροχλωρική κλομιπραμίνη (clomipramine hydrochloride) παράλληλα με placebo(25-75mg την ημέρα)29.

 

 

Εκλεκτικοί αναστολείς της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης.

 

Τα σεροτονινεργικά αντικαταθλιπτικά θεωρούνται, η πλέον προτιμώμενη θεραπεία για την αντιμετώπιση του ΠΜΣ, λόγω της αποτελεσματικότητάς τους και της ανεκτικότητάς τους. Η χορήγηση καθημερινά 20mg fluoxetine έδωσε ικανοποιητικά αποτελέσματα. Αυτό που κυρίως παρατηρήθηκε ήταν μεγαλύτερη μείωση των ψυχολογικών συμπτωμάτων από ότι των σωματικών, ενισχύοντας την άποψη ότι η δράση της σεροτονίνης είναι αλλοιωμένη σε  γυναίκες με ΠΜΣ30.

Μία άλλη ουσία η οποία είχε ανάλογα αποτελέσματα, είναι το nefazodone31. Επίσης είναι υπό μελέτη τα sertraline, paroxetine, venlafaxine και fluvoxamine.

            Σε αντίθεση με τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά τα σεροτονινεργικά αντικαταθλιπτικά δεν παρουσιάζουν παρενέργειες όπως υπόταση, καρδιαγγειακά προβλήματα ή τοξικότητα. Λιγότερο ανησυχητικά συμπτώματα, όπως ναυτία, πονοκέφαλος, ζαλάδα και αυπνία εμφανίζονται για λίγο και σε μικρό βαθμό. Αυτό που απαιτεί προσοχή είναι η αλληλεπίδραση με άλλες ουσίες όπως τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, γι΄αυτό δεν θα πρέπει να χορηγούνται παράλληλα και άλλα αντικαταθλιπτικά.

            Η αντίδραση της ασθενούς, θα πρέπει να παρατηρείται για τουλάχιστον τρείς κύκλους. Πάντως δεδομένης της ανεκτικότητάς τους και της αποτελεσματικότητάς τους, θεωρούνται ως μία από τις καλύτερες επιλογές.

 

 

 

 

 

Διουρητικά.

 

            Έχουν δοκιμασθεί το χλωριούχο αμμώνιο, οι θιαζίδες(thiazides), το metolazone, η χλωροθαλιδόνη (chlorthalidone), το triamterene και η σπειρονολακτόνη (spironolactone)18. Αν και βοηθούν στη μείωση του πρηξίματος και στο χάσιμο βάρους, δε βελτιώνουν την γενικότερη κατάσταση που χαρακτηρίζει το ΠΜΣ. Γενικά δεν συνιστώνται γιατί επιπλέον μπορεί να προκαλέσουν υποτασικά επεισόδια και ανωμαλίες στους ηλεκτρολύτες.

 

 

Ατενολόλη(Atenolol)

 

H Ατενολόλη επιδρά στη έκκριση αλδοστερόνης μέσω του συστήματος της ρενίνης ή δρώντας στις διαταραχές του άγχους. Σε κλινική δοκιμή στην οποία χρησιμοποιήθηκαν 50mg καθημερινά για 10 μέρες πριν την έμμηνο ρύση οι γυναίκες παρουσίασαν σχετικά μειωμένης έντασης συμπτώματα.32 Όμως τα ευρήματα αυτά δεν επιβεβαιώθηκαν σε επόμενες δοκιμές και δεν συνιστάται η χρήση της.

 

 

Θεραπεία με προσταγλανδίνες.

 

Οι προσταγλανδίνες θεωρούνται ότι προκαλούν την αρχική δυσμηνόρροια, συμμετέχουν στην ισορροπία των υγρών του σώματος και δρουν ως νευροδιαβιβαστές. Έτσι θεωρητικα, μπορούν να παίξουν κάποιο ρόλο στο ΠΜΣ18. Η χορήγηση αναστολέων τους όπως τα μεφαιναμικό οξύ (mefenamic acid) και ναπρομένη (naproxen sodium) μπορούν να μειώσουν τα σωματικά συμπτώματα, αλλά όχι και τα ψυχολογικά.18. Άρα η χρήση τους θα πρέπει να περιοριστεί στη θεραπεία της δυσμηνόρροιας.

 

 

Δίαιτα

 

            Δεν έχει αποδειχθεί ότι η κακή διατροφή μπορεί να προκαλέσει ΠΜΣ αν και μπορεί να εντείνει τα συμπτώματα. Διάφοροι διατροφικοί παράγοντες εξετάσθηκαν για το ρόλο τους στο ΠΜΣ, όπως αλλαγές στην όρεξη, ανεκτικότητα στη γλυκόζη, απορρόφηση υδατανθράκων, το αλάτι και η καφεϊνη και τέλος ελλείψεις σε βιταμίνες και ιχνοστοιχεία.33

 Έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι ανωμαλίες στο μεταβολισμό της γλυκόζης, οι οποίες επηρεάζονται από τα διαφορετικά επίπεδα οιστρογόνων, είναι υπεύθυνες για την πείνα, την ευερέθιστη διάθεση, την νευρικότητα και την κούραση. Παρ΄όλα αυτά δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση μεταξύ αυτών των συμπτωμάτων και των αλλαγών του μεταβολισμού σε γυναίκες με ΠΜΣ. Η κατανάλωση τροφών πλούσιων σε υδατάνθρακες και χαμηλών σε πρωτεϊνες ειδικότερα πριν την έμμηνο ρύση, μπορεί να βελτιώσει την ψυχική διάθεση.

Αυτό που επίσης έχει παρατηρηθεί, είναι ότι η σεροτονίνη αυξάνει την απορρόφηση, των υδατανθράκων. Έτσι, οι αλλαγές στην όρεξη σε γυναίκες με ΠΜΣ μπορεί να θεωρηθούν ως αποτέλεσμα μη φυσιολογικού μεταβολισμού της σεροτονίνης.

 

 

 

Μείωση της λήψης αλατιού.

 

            Θεωρητικά η απορρόφηση αλατιού αυξάνει το πρήξιμο. Παρ’ όλα αυτά η μείωση λήψης αλατιού δε θεωρείται ότι μπορεί να βελτιώσει το ΠΜΣ33.

 

 

 

 

Μείωση της καφεϊνης.

 

            Η καφεϊνη έχει συνδεθεί με την σοβαρότητα(severity) των συμπτωμάτων του ΠΜΣ. Mπορεί να αυξήσει το άγχος, την ένταση, την κατάθλιψη και την ευερέθιστη διάθεση. Παρά το ότι η λήψη της δεν είναι η αιτία του ΠΜΣ, οι γυναίκες με τέτοιο πρόβλημα θα πρέπει να αποφεύγουν ή να μειώνουν την κατανάλωσή της34.

 

 

Βιταμίνη Ε.

 

            Αρχικά η βιταμίνη Ε χρησιμοποιήθηκε στην ινοκυστική νόσο του μαστού (fibrocystic breast disease).H χορήγησή της σε δόσεις των 400IU καθημερινά, μείωσε τα ψυχικά αλλά όχι τα σωματικά συμπτώματα.. Βιταμίνη Ε σε χαμηλές δόσεις(150-300IU) δεν είχε κανένα αποτέλεσμα35.

 

Βιταμίνη Β6.

 

Η έλλειψη βιταμίνης Β6 έχει συζητηθεί ως μία πιθανή αιτία για το ΠΜΣ, γιατί αλλάζει τον μεταβολισμό των οιστρογόνων στο συκώτι, μειώνει τα επίπεδα της ντοπαμίνης ή της σεροτονίνης όπως επίσης και την παραγωγή λιπαρών οξέων18. Οι περισσότερες από τις μελέτες, δεν είναι ενθαρρυντικές ως προς τη χρήση της, γιατί ούτε έχει αποδειχθεί ότι η έλλειψή της μπορεί να προκαλέσει το ΠΜΣ, ούτε έχει παρατηρηθεί έλλειψή της σε γυναίκες με ΠΜΣ. Επειδή σε δόσεις μεγαλύτερες των 500mg την ημέρα, μπορεί να εμφανιστούν νευρολογικά συμπτώματα, δεν συνίσταται η χρήση της.

            Αν και οι διαιτητικές συνήθειες, δεν είναι η κύρια αίτια του προβλήματος, πολλοί ειδικοί συνιστούν αρχικά μία διατροφική προσέγγισή του.Προτείνονται αλλαγές στη διατροφή οι οποίες θα βοηθήσουν στην καλυτέρευση της γενικότερης φυσικής κατάστασης. Αυτός ο τρόπος προσέγγισης είναι ασφαλής και καλά ελεγχόμενος.

Δίαιτα για την καλυτέρευση των συμπτωμάτων του ΠΜΣ συμπεριλαμβάνει 60% υδατάνθρακες 20% πρωτείνες και 20% λιπαρά. Αν προεμμηνορυσιακά εμφανίζεται έντονο αίσθημα πείνας, θα πρέπει να προσεχθεί ώστε να μην αυξηθεί η απορρόφηση θερμίδων, αντίθετα να λαμβάνονται τακτικότερα γεύματα.

 

 

Σωματική άσκηση.

 

            Σε μερικές μελέτες η αεροβική άσκηση έδειξε να μειώνει τα σωματικά συμπτώματα.

 

 

Αλλαγή συμπεριφοράς.

 

 

Η ρεφλεξολογία και οι τεχνικές χαλάρωσης, έχουν προταθεί ως ένας τρόπος θεραπείας ο οποίος δείχνει να είναι αποτελεσματικός. Η δίαιτα, η άσκηση και η απώλεια βάρους έχουν θετικό αντίκτυπο στο βιοτικό επίπεδο των ασθενών.                   

 

  

                                                Περίληψη

 

 

Πολλές γυναίκες έχουν προεμμηνορυσιακά συμπτώματα, αλλά σχετικά λίγες έχουν ΠΜΣ. Το ΠΜΣ χαρακτηρίζεται κυρίως από ψυχολογικά συμπτώματα, τα οποία επιδρούν αρνητικά στη φυσιολογικά λειτουργία του γυναικείου οργανισμού τα οποία θα πρέπει να διαχωρίζονται από αυτά άλλως ψυχικών ή σωματικών διαταραχών.

Οι περισσότερες γυναίκες με ΠΜΣ μπορούν να βοηθηθούν. Οι αναστολείς της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης θεωρούνται ως μία από τις καλύτερες θεραπείες, γιατί είναι αποτελεσματικοί, ανεκτοί, και χωρίς σημαντικές παρενέργειες. Επίσης ικανοποιητικά αποτελέσματα υπάρχουν από μελέτες πάνω στα αντικαταθλιπτικά, στα αγχολυτικά και στους αγωνιστές GnRH. Παρά το ότι η καλή ποιότητα ζωής, η υγιεινή διατροφή, η μείωση κατανάλωσης καφείνης και αλατιού, η χορήγηση βιταμινών και η σωματική άσκηση δεν είναι οι καλύτερες θεραπευτικές προσεγγίσεις, μπορούν να προταθούν για τη βελτίωση της γενικότερης φυσικής κατάστασης.

Καμμία θεραπεία δε θεωρείται η πλέον ιδανική για το ΠΜΣ. Οποιαδήποτε αγωγή και αν ακολουθηθεί θα πρέπει να δοκιμάζεται για την αποτελεσματικότητά της τουλάχιστον για τρεις ή τέσσερις κύκλους.  

   

 

 

                                               

 

SUMMARY

 

Many women have premenstrual symptoms, but relatively few have severe PMS. PMS is characterized mainly by affective symptoms, which alter the normal function of the body but should be differentiated from other affective disorders and other medical problems.

Most women with PMS can be helped. The serotonin reuptake inhibitors are becoming the first line therapy for PMS because they are effective, easily tolerated and free of major side effects. There is also evidence supporting the role of other antidepressants, anxiolytics and GnRH agonists. Although having a good quality of life, promoting a healthy diet, the avoidance of salt and cafeine, vitamin supplementation and exercise have not been proved as effective treatment, they should be promoted for their obvious general health benefits.

No one treatment fits the the PMS population. A trial of medication should be continued for two or three menstrual cycles.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                    Βιβλιογραφία

1.      Greene R, Daulton K: The premenstrual syndrome. BMJ 1:1007, 1953

2.      Frank RT: The hormonal causes of premenstrual tension. Arch Neurol. Psychiatry 26:1052, 1931

3.      Rubinow D: The premenstrual syndrome: New views. JAMA 268:1908,1992

4.      Hurt S, Schnurr P, Severino S, et al: Late luteal phase dysphoric disorder in 670 women evaluated for premenstrual complaints. Am. J. Psychiatry 149:525-530,1992

5.      Freeman E: Prevalence and risk factors of premenstrual syndrome. Clin Adv Psychiatr Disord. 7:13-16,1993

6.      Pearlestein T, Frank E; Prevalence of axis I and axis II disorders in women with luteal phase dysphoric disorder. J. Affect Disord 20:129-134,1990

7.      Frye GM, Silverman SD:Is it premenstrual syndrome? Keys to focused diagnosis, therapies for multiple symptoms Postgrad Med 107:151-4,157-9,2000

8.      Fava M, Pedrazzi F, Guaraldi G et al: Comorbid anxiety and depression among patients with lata luteal phase dysphoric disorder. J Anx Disord 6:325-335,1992

9.      Kessel B:Premenstrual syndrome. Advances in diagnosis and treatment Obstet Gynecol Clin North Am. 27:625-39,2000

10.  Gehlert S, Chang CH, Hartlage S: Symptom patterns of premenstrual dysphoric disorder as defined in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV J. Womens Health 8:75-85,1999

11.  Moline ML, Zendell SM: Evaluating and managing premenstrual syndrome

Medscape Womens Health 5:1,2000  

12.  Adamopoulos D, Loraine J, Lunn S, et al: Endocrine profiles in premenstrual tension. Clin Endocrinol 73:1638-1647,1972

13.  Schagen van Leeuwen J, te Velde E, Koppescharr h, et al: Is premenstrual syndrome an endocrine disorder? J Psychosom Omstet Gynecol 14:91-109,1993 

14.  Schmit P, Nieman L, Grover G, et al: Lack of effect of induced menses on symptoms in women with premenstrual syndrome. N. Engl. J Med 324:1174-1179,1992

15.  Bancroft J, Cook A, Davidson D et al: Blunting of neuroendocrine responses to infusion of L-tryptophan in women with premenstrual mood change. Psychol Med 21:305-312,1992

16.  Eriksson E, Sundbdlad C, Lisjo P, et al: serum levels of androgens are higher in women with premenstrual irritability and dysphoria than in controls. Psychoneuroendocrinology 17:195-204,1992

17.  Klein D: False suffocation alarms, spontaneous panics, and related condiotions: An integrative hypothesis. Arch Gen Psychiatry 50:306-317,1993

18.  Moline L: Pharmacological strategies for managing premenstrual syndrome. Clin Pharm 12:181-196,1993

19.  Sundstrom I, Nyberg S, Bixo M, Hammarback, S, Backstrom T:Treatment of premenstrual syndrome with gonadotropin-releasing hormone agonist in a low dose regimen Acta Obstet Gynecol Scand 78:891-9,1999

20.  Freeman E, Sondheimer S, Rickels K, et al: Gonadotropin-releasing hormone agonist in treatment of premenstrual syndrome with and without comorbidity of depression: A pilot study. J Clin Psychiatry 54:192-195,1993

21.  Graham C, Sherwin B: A prospective treatment study of premenstrual symptoms using a triphasic oral contraceptive. J Psychosom res 36:257-266,1992

22.  Bancroft J, Rennie D: The impact of oral contraceptives on the experience of perimenstrual mood, clumsiness, food craving and other symptoms. J Psychosom Res 37:195-202,1993

23.  Freeman E: progesterone therapy for premenstrual syndrome. In Smith S, Schiff I(eds): Modern Management of Premenstrual Syndrome. New York< norton,1993,pp 152-160

24.  Schmidt P, Grover G, Roy-Byrne et al: Thyroid function in women with premenstrual syndrome. J Clin Endocrinol Metab 76:671-674,1993

25.  Medon-Vrtoved H, Vuji C: Bromocriptine in the management of premenstrual syndrome. Clin Exp Obstet Gynecol 19:242-248,1993

26.  Harrison W, Endicott J, Nee J: Treatment of premenstrual dysphoria with alprazolam: A controlled study. Arch Gen Psychiatry 47:270-275,1990

27.  Rickels K, Freeman E, Sondheimer S: Buspirone in treatment of premenstruall syndrome Lancet 1:777,1989

28.  Harrison W, Endicott J , Nee J: Treatment of premenstrual depression with nortriptyline: A pilot study. J. Clin Psychiatry 50;136-139,1989

29.  Veldhuis J, Christiansen E, Evans W, et al: Physiological profiles of episodic progesterone release during the midluteal  phase of the human menstrual cycle: Analysis of circadian and ultradian rythms, discrete pulse properties and correlations with simultaneous luteinizing hormone release. J Clin Endocrinol Metab 66:414-421,1988

30.  Romano S, Judge R, Dillon J, Shuler C, Sundell K. The role of fluoxetine in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Clin. Ther. 1999 Apr;21(4):615-33;discussion 613

31.  Rickels K, Freeman E, Sondheimer S, et al: Nefazodone in the treatment of premenstrual syndrome: A preliminary study J Clin Psychopharmacol 14:180-186,1994

32.  Rausch J, Janowsky d, Golshean S, et al: Atenolol treatment of late luteal phase dysphoric disorder. J Affect Dis 15:141-147,1988

33.  Freeman E, Sondheimer S: Menstrual cycle, diet and premenstrual syndrome. In Encyclopedias of Food Science , Food Technology and Nutrition. London, Academic Press,1993,pp1-5

34.  Clementz C, Daily J: Psychotropic effects of caffeine. Am Family Phys 37:167-172,1988

Bendich A: The potential for dietary supplements to reduce premenstrual syndrome(PMS) J. Am Coll Nutr 19:3-12,2000